MOD. 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(artt.4 e 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445)
resa da chi non sa o non può firmare
Il/La  sottoscritto/a ___________________________________________________________

nato/a  _________________________________________ il _________________________

residente a _____________________________ in Via ______________________________

e’ consapevole 
-	che in caso di dichiarazione mendace sara’ punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicita’ del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadra’ dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
-	i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata;

DICHIARA

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Luogo e data  ____________________

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Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig. …………………………
………………………………, identificato previa esibizione di ……………………………………………………
n° ……………………….. rilasciato il ……………………………. da …………………………….. ………………
il quale mi ha altresì dichiarato di avere un impedimento a sottoscrivere.
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                   (luogo, data)
                                                                Timbro
				       dell’ufficio                          ____________________________
	    				                                       (firma del pubblico ufficiale)