MOD. 6

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(artt.  4 e 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445)
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVI IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO

Il/La  sottoscritto/a ___________________________________________________________

nato/a  _________________________________________ il _________________________

residente a _____________________________ in Via ______________________________

in qualità di ___________________ (coniuge o in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig. _______________
______________________________ nato a  _________________ il __________________
residente a ____________________ via ___________________________ n.____________
temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto;
e’ consapevole 
-	che in caso di dichiarazione mendace sara’ punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicita’ del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadra’ dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
-	i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata;
DICHIARA
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Luogo e data  ____________________

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 Ai sensi dell’art.38 del D.P.R. n.445/2000, per la presentazione agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione e’ sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e’ inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identita’ del dichiarante, all’ufficio competente via fax oppure a mezzo posta.