MOD. 7

ISTANZA   CON  CONTESTUALE   DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA
DELL’ATTO   DI   NOTORIETA’
(ART.  38   DPR   28/12/2000  N. 445)

Il / la sottoscritto/a __________________________ nato/a  a  _________________

il _______________ residente in _______________ via ______________________

C H I E D E

Al riguardo
e’ consapevole 
-	che in caso di dichiarazione mendace sara’ punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicita’ del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadra’ dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
-	i dati acquisiti con la presente istanza saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata;

DICHIARA QUANTO SEGUE

Luogo e data _______________________

									  IL DICHIARANTE 		
                                                                               --------------------------------------------

Per la presentazione agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi, la presente e’ sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identita’ del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax oppure a mezzo posta.