MOD. 8

ISTANZA   CON  CONTESTUALE   DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA
DELL’ATTO   DI   NOTORIETA’
(ART. 4 e 38   D.P.R.   28/12/2000  N. 445)
RESA DA CHI NON SA O NON PUO’FIRMARE

Il / la sottoscritto/a __________________________ nato/a  a  _________________

il _______________ residente in _______________ via ______________________

C H I E D E

Al riguardo
e’ consapevole 
-	che in caso di dichiarazione mendace sara’ punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicita’ del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadra’ dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
-	i dati acquisiti con la presente istanza saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata;

DICHIARA QUANTO SEGUE

Luogo e data _______________________
									  IL DICHIARANTE 
									-----------------------------	

Attesto che la dichiarazione sopra riportata è stata resa dinanzi a me dal Sig. ……………………….
………………………………, identificato previa esibizione di ……………………………………..
n° ……………………….. rilasciato il ……………………………. da …………………………….. 
il quale mi ha altresì dichiarato di avere un impedimento a sottoscrivere.

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                 (luogo, data)
                                                                 Timbro
				       dell’ufficio
                                                                                                                                         _______________________________________________
							                 (firma del pubblico ufficiale)