MOD. 9 

ISTANZA   CON  CONTESTUALE   DICHIARAZIONE   SOSTITUTIVA
DELL’ATTO   DI   NOTORIETA’
(ART. 4 e 38   D.P.R.   28/12/2000  N. 445)
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVI IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO

Il / la sottoscritto/a __________________________ nato/a  a  _________________

il _______________ residente in _______________ via ______________________
in qualità di ___________________ (coniuge o in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig. _______________ ______________________________ nato a  _________________ il ______________residente a ________________ via ___________________________ n.____________ temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto;

C H I E D E

Al riguardo
e’ consapevole 
-	che in caso di dichiarazione mendace sara’ punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicita’ del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadra’ dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
-	i dati acquisiti con la presente istanza saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata;

DICHIARA QUANTO SEGUE

Luogo e data _______________________
									  IL DICHIARANTE 
									-----------------------------	

La presente dichiarazione, sottoscritta dall’interessato, non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni nei rapporti con la Pubblica Amministrazione, con i gestori di pubblici servizi e con i privati che vi consentono.
Può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. n.445/2000).
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000).